Po wypełnieniu prosimy odesłać formularz emailem: kontakt@pierwszapomoc.warszawa.pl

DANE ZAMAWIAJĄCEGO	Data: .............
Nazwa:……………………………………………………………………………….
Adres wraz z kodem: ………………………………………………………………..
NIP: ………………………………………………………………………………….
Osoba do kontaktów: ………………………………………………………………..

Rodzaj szkolenia
(prelekcja, kurs podstawowy)	Data szkolenia	Liczba osób	Miejsce szkolenia
(u zamawiającego, w ośrodku, inne)	Godzina rozpoczęcia	

					

Wartość zamówienia: ………………………………………………………………………………………………………..
Forma płatności: ………………………………………………………………………………………………………….….
E-mail do wysłania potwierdzenia przyjęcia zamówienia: …………………………………………………………………..

Dane do rachunku (podać jeśli inne niż dane zamawiającego):
Nazwa: ………………………………………………………………………………….
Adres wraz z kodem: ……………………………………………………………………
NIP: ……………………………………………………………………………………..

	................................................
	podpis zamawiającego